piątek, 1 marca 2019

Tak. Diagnozujemy.


Okulary – symbol poznania diagnostycznego
Diagnozowanie jest nieodłączną częścią pracy każdego psychoterapeuty a w każdym razie powinna być. 

Część terapeutów humanistycznych w poprzednich dekadach odżegnywała się od diagnozy, z obawy przed etykietowaniem i postrzeganiem osoby przez pryzmat zaburzenia. Niektórzy uważali zamierzone „niediagnozowanie” za miarę humanistyczności ich pracy terapeutycznej.
O ile mi wiadomo, część współczesnych gestaltystów nadal wyznaje wartość konsekwentnego niediagnozowania na rzecz skupienia się na człowieku takim, jakim jest. Szanuję ten motyw dbania o nieoceniający kontakt, nie uważam go jednak za dobry dla każdego pacjenta. I trochę martwi mnie, gdy w pracy superwizorskiej stykam się z takim planowanym niediagnozowaniem klientów. 

Wszyscy diagnozujemy, nawet jeśli się do tego nie przyznajemy. Diagnozują lekarze, psychoterapeuci jak i laicy, ponieważ nie sposób uciec od własnych kategorii pojęciowych, jakimi posługujemy się w stosunku do ludzi oraz sposobów wyjaśniania zjawisk, które nas nurtują. I nie chodzi też o to, by od tych sposobów uciekać, bo ani nie byłoby to możliwe, ani zasadne. Można jednak zdawać sobie sprawę z okularów, przez jakie patrzymy na świat i próbować używać ich elastycznie. 

Zatem twierdzenie terapeuty humanistycznego, że nie diagnozuje, jest według mnie nieprawdziwe, ponieważ terapeuta może wprawdzie nie używać pojęcia „paranoik”, ale używa innych, własnych pojęć do ujęcia swojego sposobu myślenia o cierpieniu tej osoby, pojęć często także zabarwionych emocjonalnie, np. „manipulująca klientka” albo „trudny pacjent”. 

Diagnoza nie jest równoznaczna z etykietowaniem. Etykietka jest zamkniętym pojęciem, szufladką, często niezmienną. Diagnoza czyli roz-poznawanie, poznawanie pacjenta, jest ciągłym procesem, otwartym na zmianę i trwającym przez cały czas trwania psychoterapii. Diagnoza jest wysiłkiem rozumienia, dlaczego klient cierpi i co mu pomoże to cierpienie zmniejszyć. 

Główne dobrodziejstwa diagnozy to, po pierwsze, pomoc w planowaniu terapii i przewidywaniu jej rezultatów, po drugie, możliwość przybliżonego przedstawienia pacjentowi, z jakimi rezultatami i w jakim czasie może się liczyć, czyli wzmocnienie realizmu, po trzecie, adekwatne okazywanie empatii. Pozwala spełniać ważny postulat: „Primo non nocere” czyli po pierwsze nie szkodzić. 

W kwestii statystyk gabinetowych i poradnianych, przeszliśmy od „neurotycznej osobowości naszych czasów” (por. Horney) do zaburzeń osobowości naszych czasów. W pracy z osobami cierpiącymi wskutek zaburzeń osobowości ignorancja diagnostyczna jest szczególnie niewskazana a i sposób pracy terapeutycznej może się znacznie różnić od tego z osobami organizacji neurotycznej i wyższej. 

Terapeuci Gestalt mają możliwość formułowania diagnozy w 3, niewykluczających się językach: 

- W języku diagnozy fenomenologicznej (diagnozujemy unikalne pole terapeuta - pacjent, w którym terapeuta jest częścią sytuacji a więc i diagnozy; „Kim i w jaki sposób staję się, odczuwam, działam, kiedy jesteś naprzeciw Ty, i vice versa. Analogią diagnozy fenomenologicznej może być sytuacja, w której pola magnetyczne dwóch obiektów tworzą unikalną konfigurację. Właściwości jednego ujawniają się w polu z drugim i na odwrót. 

- W języku opisującym wewnętrzną dynamikę klienta (zjawiska intrapsychiczne, jego mechanizmy obronne, ich funkcje ochrony przed określonymi uczuciami) oraz organizację jego osobowości. Za bardzo przydatny uważam w tym model psychodynamiczny. 

- W języku medycznym, międzymodalnościowym, jak ICD-10, DSM-V, który wprawdzie nie pozwala dostrzec głębi, jest objawowy, nie rozróżnia niuansów np. depresji na różnych podłożach charakterologicznych, ale jest uniwersalny i jest rodzajem esperanto w dziedzinie zdrowia psychicznego. 

A teraz, za McWilliams (1994/2008), podam przykład mówiący o ważności subtelnego rozróżnienia diagnostycznego. 

Mamy dwóch mężczyzn cierpiących na depresję kliniczną, z podobnymi objawami wegetatywnymi (zaburzenia snu, apetytu, płaczliwość, spowolnienie ruchowe). Doświadczenie wewnętrzne każdego z nich jest jednak odmienne. Pierwszy czuje się moralnie ułomny i rozważa samobójstwo, wierząc, że jego odejście polepszyłoby i tak trudną sytuację świata. Drugi nie czuje się zły moralnie, ale wewnętrznie pusty, ułomny. Również rozważa samobójstwo, jednak nie „dla dobra świata”, lecz z powodu braku poczucia sensu. U pierwszego dominuje poczucie winy, u drugiego poczucie wstydu. Patrząc intrapsychicznie, w pierwszym jest zbyt wiele zintrojektowanych postaci, mówiących mu, że jest zły, w drugim zaś zbyt mało internalizacji, zwłaszcza takich, które mogłyby mu wskazać kierunek. Pierwszy cierpi tradycyjną melancholię, drugi zaś na stany depresyjne o podłożu narcystycznym. Implikacje terapeutyczne? Pierwszy pacjent - wbrew intuicji - nie skorzysta wiele z głęboko współczującej, empatycznej postawy terapeuty. W zasadzie, może poczuć się niezrozumiany, skoro dostaje coś, na co nie zasługuje, i w rezultacie poczuć się jeszcze gorzej. Drugiemu z nich jednak otwarta troska i empatia znacznie pomogą, dozna ulgi. Pustka się zmniejszy, a wstyd złagodzi. 

Nawet najlepsza intuicja potrzebuje stelażu wiedzy.

Brak komentarzy:

Publikowanie komentarza