czwartek, 7 marca 2019

John Enright - zawsze świeży

Opór w psychoterapii - kotwica trzymająca balon
Nie jestem zwolennikiem technik i procedur. Sposób pracy Johna Enrighta, opisany w  Terapia i poradnictwo bez oporu, należy jednak do kilku wyjątków, ze względu na dużą koncentrację na tzw. figurze oraz na relacji terapeutycznej. 

W tym artykule przedstawiam streszczenie sposobu pracy, stworzonego przez Enrighta, którego celem jest zmniejszenie prawdopodobieństwa pojawienia się oporu w trakcie pracy terapeutycznej i w poradnictwie. 

Procedura Enrighta nie jest wprowadzeniem do terapii – jest jej częścią, a poszczególne jej kroki można stosować na różnych etapach psychoterapii. 

Przyświeca jej założenie, że dobre sformułowanie doświadczanego problemu pacjenta samo w sobie ma walory terapeutyczne, jest postępem w rozwijaniu świadomości. 

Praca według wskazówek Enrighta jest pracą nad wyostrzaniem świadomości co do zgłaszanego problemu. Jest również narzędziem późniejszej weryfikacji pojawiających się w toku terapii trudności. 

Ogólnie rzecz ujmując 

Kiedy pracujemy z klientem nad problemem, którym chce się on zajmować i naprawdę doświadcza go jako bariery czy trudności życiowej, lecz sądzi, że problem ten jest rozwiązywalny i jeśli klient ma zaufanie do nas i do naszego sposobu pracy, i nie ma ważnych wartości, które by wchodziły w konflikt z osiągnięciem powodzenia w terapii, to w takiej sytuacji nie powinno być żadnego oporu. 
(Enright) 

1. „Jestem tu, bo tak wybrałem”, czyli uznanie bycia na sesji jako wyboru 

Gradacja motywacji do terapii: 

  • Negacja faktycznego wyboru: „Nie chciałem tu przyjść”, „Żona kazała mi przyjść”; 
  • Motywacja opiekuńcza (nie czuć się gorzej, doznawać wsparcia); 
  • Motywacja medyczna (poczuć się lepiej, wyleczyć dolegliwość); 
  • Motywacja rozwojowa (poznać siebie, zmodyfikować swoje wzorce - gotowość do frustracji, przejściowego dyskomfortu, nawiązania relacji z terapeutą). 
Celem tego etapu jest pomoc pacjentowi w uznaniu, że uwzględniając wszystkie siły i naciski w ich życiu, przyjście do terapeuty wydawało się najlepszym możliwym wyborem. Uznanie wyboru nie musi oznaczać doświadczania bycia tu jako wyboru lub pragnienia, lecz warunkuje minimalne zaangażowanie i przygotowuje do doświadczenia wyboru. 

Pytanie terapeuty: Zdecydowałeś, że jest to lepsze wyjście przyjść tutaj, niż narażać się na wszystko, co by cię czekało, gdybyś tutaj nie przyszedł. Albo: Biorąc pod uwagę aktualnie dostępne możliwości, która z nich wydaje ci się najlepsza?... Co ci się bardziej opłaca? Co jest mniejszym złem? 

Kontekst, w którym ten punkt jest szczególnie ważny: instytucje i osoby trzecie delegujące do terapii lub w nią zaangażowane. 

2. Wyodrębnianie właściwego problemu 

Kiedy pacjent jako problem zgłasza np. brak pracy, nadwagę, nieśmiałość (i wiele innych), kluczowym pytaniem jest: 

W jaki sposób jest to dla ciebie problemem? 

W szczególności, terapeuta bada: 

A. Czy zgłaszany problem jest w obszarze „Ja” klienta, czyli pod jego kontrolą (dotyczy jego myśli, emocji, zachowań) czy lokowany jest poza „Ja”, czyli w innych ludziach, wydarzeniach? 

B. Czy problem dotyczy dyskomfortu klienta, wynikającego z niezaspokajania potrzeb, frustracji, nieakceptowanych myśli, emocji, zachowań czy klient za problem uznaje swoje marzenia i pragnienia? 

C. Czy ktokolwiek na świecie, będąc w sytuacji przedstawionej przez klienta, nie przeżywałby tego jako problemu, a może nawet byłby zadowolony z takiej sytuacji? 

Świat rzeczywistości uzgodnionej vs świat rzeczywistości subiektywnej

Rzeczywistość uzgodniona
Rzeczywistość subiektywna
Np. ważenie 120 kg przy 170 cm wzrostu
„Jestem otyły, więc jestem nieszczęśliwy." Ludzie otyli nie mogą się podobać”.
„Nie lubię siebie.” „Nie potrafię znaleźć partnera”.
Brak pracy
„Człowieku, jestem bezrobotny! Wiesz, jak ciężko mają bezrobotni”. „Porządny człowiek powinien pracować”.
„Chcę pożyć sobie, nie pracując.” „Nie chcę być odrzuconym przez rodzinę, przyjaciół”. „Wstydzę się”.

Granicą relatywizmu są okoliczności i choroby zagrażające zdrowiu i życiu. 

Opór może pojawiać się wtedy, kiedy klient i terapeuta chcą czegoś innego. 

W trafnie nazwanym problemie implicite zawarte jest jego rozwiązanie. 

3. Czy rozwiązanie problemu jest możliwe? Czy cel jest osiągalny? 

Pytanie terapeuty: Czy wydaje ci się możliwe rozwiązanie tego problemu? Oczywiście, nie możesz tego wiedzieć, lecz możesz mieć jakieś poczucie, intuicję, stanowisko w tej sprawie. Zajrzyj do tego, czego doświadczasz i sprawdź, czy doświadczasz tego, że mógłbyś… 

> Jeśli tak, pojawia się energia i nadzieja. 
> Jeśli nie, pacjent może przejść cykl żalu, gniewu, smutku oraz ulgi. 

Problem może być w subiektywnej rzeczywistości klienta nierozwiązywalny, bo: 
  • rozmowa nie dotyczy rzeczywiście doświadczanego problemu lub problem jest niewłaściwie sformułowany (Enright punkt 2); 
  • klient nie postrzega terapeuty jako właściwej osoby do pracy z nim (Enright, punkt 4) 
  • istnieją ważne konkurencyjne motywy (Enright punkt 5) 
  • lub po prostu klient wie coś jeszcze, czego my nie wiemy. 
Jeśli problem jawi się jako nierozwiązywalny: 
  • możliwe jest przeformułowanie problemu, lub 
  • określenie innego doświadczanego przez klienta problemu (A co wobec tego jest możliwe?) 

4. Czy to mogę być ja? 

Pytanie terapeuty: Czy ja wydaję ci się (najwłaściwszą) osobą, która może ci pomóc w rozwiązywaniu twojego problemu? 

Najczęstsze wątpliwości klientów: 

  • Wiek, np. „Ludzie przed czterdziestką nie są jeszcze dojrzali.” 
  • Płeć, np. „Mężczyzna nie zrozumie kobiety, która niedawno została matką.” 
  • Doświadczenie zawodowe, np. „Czy pomogła już pani komuś z chorobą dwubiegunową?” 
  • Doświadczenie życiowe, np. „Ktoś, kto sam nie miał depresji, nie pomoże osobie z depresją.” 
  • Lub po prostu pacjent szybko uruchomił projekcje / przeniesienie / uprzedzenia. 

Pominięcie zastrzeżeń klienta może skutkować w przyszłości kwestionowaniem przez klienta wagi tego, co wydarza się w terapii. 

5. Czy istnieją konkurencyjne motywy? 

Pytanie terapeuty: Wiem, że może to zabrzmieć jak szalony pomysł, ale czy w jakiś sposób ten problem / objaw daje ci jakieś korzyści? Albo: Wyobraź sobie, że dotykam cię czarodziejską różdżką i problem nagle zostaje rozwiązany. Czy wtedy nagle pojawiłaby się jakaś trudność czy niewygoda, nawet, jeśli ogólnie rzecz biorąc, byłoby świetnie? 

Model ekologiczny: wprowadzenie pojedynczej zmiany do dowolnego ekosystemu (np. związek, rodzina) zmienia / zakłóca całościową dynamikę. Nie istnieje izolowana zmiana. Niechęć do zmiany może oznaczać opór stawiany przez tło: „Chcę tego” (pierwszy plan) oraz „Nie chcę tego” (tło). 

Pomagamy klientowi uzyskać świadomość wszystkich jego wartości; z czym innym w nim samym kłóci się osiągnięcie poprawy, albo w jaki sposób rozwiązanie problemu może mu się nie opłacać? 

Możliwe strategie: 

  • Nazywanie wszelkich możliwych korzyści z problemu, obecnego status quo; 
  • Nazywanie strat związanych ze zmianą sytuacji; 
  • Czy klient może sobie wyobrazić osobę, dla której jego objaw / problem byłby czymś pożądanym lub taką własną sytuację, w której symptom byłby pożądany? 

Powiązania teoretyczne konkurencyjnych motywów Enrighta: 

  • Interwencja paradoksalna: doceniając wagę konkurencyjnego motywu, możemy przyczynić się do wzrostu woli zmiany. 
  • Biegunowość w terapii Gestalt: każda cecha ma swoje przeciwieństwo, każde „tak” ma swoje „nie”, które staramy się wydobyć na powierzchnię. 
  • Psychodynamiczna koncepcja natury człowieka: jesteśmy z natury ambiwalentni, sprzeczni wewnętrznie i doświadczamy konfliktów. 

Źródło: 

John Burke Enright, The Structure of Human Experience. Therapy without Resistance, California, Pro Telos, 1980 (tekst oryginalny). 

John Burke Enright, Terapia i poradnictwo bez oporu, w: Nowe strategie i techniki pomocy psychologicznej, red. Santorski, PTHP Warszawa 1984 (polskie tłumaczenie). 

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz