poniedziałek, 1 czerwca 2020

Czy terapeuta może mówić o sobie?


perła w muszli - psychoterapeuta mówi o sobie

Czyli odsłanianie się terapeuty

Odsłanianie się psychoterapeuty, czyli dzielenie się z pacjentem informacjami o sobie, to temat dyskusyjny i kontrowersyjny od zawsze.

Rozrzut stanowisk jest tak duży, że nie sposób udzielić uniwersalnych odpowiedzi, co kiedy robić, a co nie, co wolno, a czego nie. Niemniej, warto ten temat nieco usystematyzować, co spróbuję zrobić.

Terapeuta może odsłaniać dwa rodzaje treści: 

1) Informacje o własnej osobie, informacje biograficzne, doświadczenia osobiste
2) Informacje o przeżyciach psychoterapeuty w interakcji z pacjentem. 

Uważam, że przekazywanie informacji pierwszego rodzaju rzadko przynosi terapeutyczny pożytek i zajmuję się tu odsłanianiem tylko drugiego zakresu informacji. W pierwszej kategorii są jednak wyjątki – szczególne okoliczności życiowe, których ujawnienie warto rozważyć. W przeciwnym razie klienci albo i tak dowiedzą się o nich z innych źródeł, albo fakty te będą jakoś obecne w przestrzeni terapeutycznej, budząc niepotrzebne według mnie domysły i niepewności. Należą do nich zdarzenia takie, jak ciąża terapeutki i nadchodząca przerwa w terapii, poważna choroba lub żałoba psychoterapeuty, rozwód, przeprowadzka. Obszernie na ten temat pisze James D. Guy (zob. literatura poniżej). Autor wskazuje potrzebę wyważenia, aby ujawnienie takich informacji z jednej strony nie wywołało obciążenia pacjenta problemami terapeuty (trauma rodzica słabego, depresyjnego etc.) a z drugiej strony aby nieujawnienie ich nie wywołało odczucia pominięcia (trauma wykluczenia w zaburzonych interakcji rodzinnych).

Ten rodzaj interwencji, jakim jest odsłanianie się, jest szczególnie obecny w nurcie humanistyczno - doświadczeniowym, ale nie tylko. Występuje od dawna także w interpersonalnie zorientowanej terapii psychoanalitycznej (por. Sullivan, The interpersonal theory of psychiatry, 1953). Znajomi psychoanalitycy zwrócili mi uwagę w prywatnych rozmowach, że to, o czym mówię, wcale nie jest własnością psychoterapii humanistycznej, że oni robią to samo.

Zasadność odsłaniania się terapeuty wobec pacjenta po pierwsze opiera się na założeniu, że wgląd terapeuty we własne procesy, połączony z adekwatnym ujawnieniem swoich przeżyć w relacji terapeutycznej może pomóc klientowi uświadomić sobie zjawiska w nim zachodzące oraz pełniej dostrzec siebie w relacji. Po drugie, wynika z zakwestionowania założenia, że można (i trzeba) być w pełni „czystą kartą”, postacią nieodgadnioną dla pacjenta. Klienci wiedzą o nas znacznie więcej, niż sądzimy. Informacje o sobie przekazujemy nieustannie - ubiorem, wystrojem gabinetu, zachowaniem, tonem głosu, potakiwaniem na określone wypowiedzi pacjenta i pomijaniem milczeniem innych. 

W języku terapii Gestalt powiemy, że podczas sesji terapeutycznej terapeuta staje się częścią pola klienta a klient częścią pola terapeuty. Każdy z biegunów relacji (terapeuta i pacjent) posiada pewną dozę emocjonalnych informacji, danych użytecznych z punktu widzenia rozumienia przez klienta tego, co i jak się z nim aktualnie. Terapeuta dzieląc się swoim doświadczeniem z bieżącej relacji z pacjentem poszerza kontakt klienta z różnymi elementami jego bieżącego doświadczenia, ponieważ współdzieli to pole, jest jak dodatkowy mikrofon zbierający dane.

W języku psychoanalitycznym mówi się o przeciwprzeniesieniu zgodnym i komplementarnym (H. Racker 1968). W przeciwprzeniesieniu zgodnym uczucie terapeuty jest odzwierciedleniem uczuć self pacjenta. Jest to empatyczne odczuwanie tego, co pacjent jako dziecko czuł do postaci rodzicielskiej (obiektu). Natomiast w przeciwprzeniesieniu komplementarnym terapeuta czuje to, co wobec pacjenta czuł rodzic (obiekt) i jest z perspektywy pacjenta pozbawione empatii. Jedno i drugie jest źródłem ważnych informacji o charakterze relacji z obiektem pacjenta i/lub tego, co się w nim aktualnie dzieje. I tak na przykład, uczucie pustki i bezwartościowości w terapeucie może być uczuciem, które jest teraz obecne w pacjencie, jednak słabiej reprezentowane w jego świadomości. Nawiasem mówiąc, część terapeutów analitycznych (np. P. Casement) zwróciłoby uwagę, że do zaistnienia zmiany wystarczy samo uświadomienie sobie przez terapeutę jego przeciwprzeniesienia, nie musi ono być wyrażane pacjentowi. 

Po co ujawniamy siebie?

Ogólnie rzecz ujmując…

- Celem jest wgląd, lepsze dostrzeżenie przez pacjenta tego, co się z nim dzieje i jak funkcjonuje w relacji interpersonalnej.
- Terapeuta uznaje przeżywanie uczuć, które i tak są widoczne dla pacjenta. Nie byłoby uczciwym zachowywanie poker-face w sytuacji, kiedy jest się pełnym emocji. Uznanie trafnie spostrzeganych przez klienta reakcji terapeuty służy wzmocnieniu zaufania pacjenta do własnej percepcji, wzmacnia poczucie rzeczywistości.
- Mówimy o własnych stanach emocjonalnych wtedy, gdy jesteśmy pewni, że to wesprze proces terapeutyczny, a nie skomplikuje. Inaczej mówiąc, wnosimy to, czego zatrzymanie zubożyłoby proces terapeutyczny.
- Ujawnianie siebie może zwiększyć zaufanie do terapeuty, siłę sojuszu terapeutycznego i wspierać kulturę komunikacji opartej na prawdzie emocjonalnej.
- Może modelować zachowanie, które jest nowe dla większości. Zgodnie z tzw. „efektem diadycznym”, na szczerość odpowiadamy tym samym.
- Koncentracja na tu-i-teraz w relacji terapeutycznej zawsze jest bardziej produktywna niż rozmowa o tam-i-wtedy sytuacji pozaterapeutycznych.
- Ujawnianie siebie może pomóc przełamać impas, którego nie można przełamać rozmawiając wyłącznie o uczuciach klienta. 

Oparcie w teorii psychoterapeutycznej

Zdaniem terapeutki Karen Maroda odsłonięcie się psychoterapeuty powinno być ugruntowane w konkretnej teorii. Teoria, na którą powołuje się ta autorka jest osadzona w psychologii rozwojowej dziecka i opiera się na 3 aspektach: A) regulacji afektu, B) rozwoju tożsamości i C) separacji – indywiduacji.

A) Zarządzanie afektem. Zgodnie z badaniami Sterna, w relacji z matką opartej na dostrojeniu i odzwierciedlaniu, niemowlę uczy się zarządzać własnym afektem, kontrolować go. Wzorce emocjonalne nabyte wskutek jednego doświadczenia emocjonalnego mogą być zmienione tylko w innym doświadczeniu emocjonalnym. Aby usprawnić przeprowadzenie istotnej zmiany, terapia powinna być nieustannie przepełniona możliwymi do opanowania emocjami (Maroda, 2014)Rola terapeuty polega tu na domykaniu cyklu komunikacji afektywnej. Oznacza to nie tylko okazywanie przez terapeutę troski i akceptacji, ale także frustracji, smutku i innych emocji.
B) Umacnianie własnej tożsamości. Niekiedy trudno jest dziś o głębokie i wnikliwe informacje zwrotne. Znacznie łatwiej usłyszeć od ludzi „Jaka piękna fryzura” albo „Pasuje do ciebie ten samochód” (czyli Perlsowska warstwa fałszywa lub winnicotowskie „Fałszywe Ja”) niż usłyszeć, jak się ze mną czujesz, jak na ciebie wpływam.
C) Umacnianie separacji – indywiduacji. Nie ma separacji bez deidealizacji. Psychoterapeuta, który jest obecny i dostępny emocjonalnie, czyni widocznymi własne ograniczenia, czasem przeprosi za błąd. Zapoczątkowuje to niekiedy bolesny ale potrzebny proces psychologicznego oddzielania się pacjenta od terapeuty, zmniejsza dysproporcję sił między nimi.

Odsłanianie się terapeuty pełni więc funkcję korektywną dla klienta w tych wymienionych sferach, w których w przeszłości, „coś poszło nie tak”. 

Zaburzenie osobowości 

W psychoterapii opartej na mentalizacji (MBT) dla osób o organizacji osobowości borderline uważa się, że pacjent musi mieć dostęp do procesów umysłowych psychoterapeuty. Bateman i Fonagy wskazują, że procesy umysłowe są dla tej grupy osób szczególnie nieprzejrzyste, zamieszane, osoby te są bardziej podatne na utratę mentalizacji. Występuje tzw. zjawisko ekwiwalencji psychicznej (zrównania stanu własnego „ja” ze stanem „ja” terapeuty). Zadaniem terapeuty jest więc równoważenie ciągłej niepewności wysiłkami zrozumienia. Terapeuta musi być przygotowany na pytania w rodzaju: „Nudzi się pan ze mną, prawda?”, które będą go spychać na pozycję obronną. W takiej sytuacji terapeuta musi umieć odpowiedzieć w sposób taktowny i autentyczny oraz uprawomocnić spostrzeżenie klienta, w przeciwnym razie wywoła u niego właśnie to doświadczenie, na które klient się skarży. Terapeuta będzie więc badał, co jest nudne w terapii i weźmie za terapeutyczną nudę część odpowiedzialności.

Jeśli terapeuta jest znudzony, może powiedzieć:

Teraz, kiedy pan o tym wspomina, rzeczywiście byłem trochę znudzony i nie jestem pewny, skąd się to wzięło. Czy jest to związane z tym, o czym pan mówi, jak pan o tym mówi, czy też bardziej ma to swoje źródło we mnie w tym momencie? Naprawdę nie jestem pewien.

Jeśli terapeuta nie jest znudzony, powinien najpierw powiedzieć o swoich odczuciach, a nie próbować stymulować fantazje pacjenta na ten temat, inaczej nasili się jego niepokój i stan ekwiwalencji psychicznej.

O ile mi wiadomo, nie jestem znudzony; prawdę mówiąc próbowałem zrozumieć to, co pan mówi. Miałem zamęt w głowie. Ale teraz zaciekawiło mnie, że pan i ja mieliśmy tak różne doświadczenia w tej chwili. 

Organizacja osobowości i poziom lęku 

Wydaje się, że osoby o neurotycznej i wyższej organizacji osobowości skorzystają bardziej z terapii wglądowej i dobrze tolerują wieloznaczność, zaś osoby o organizacji niższej borderline a tym bardziej psychotycznej potrzebują jednoznaczności i wynikającego z niej bezpieczeństwa.
Podobnie jest w przypadku kontinuum lęku, które w dużym stopniu pokrywa się z kontinuum organizacji osobowości. Są pacjenci, u których niejasność sytuacji budzi zbyt wysoki poziom lęku, by mogli go rozładowywać i skutecznie eksplorować uczucia. W zależności od tego, czy lęk rozładowywany jest w układzie nerwowym somatycznym, współczulnym czy przywspółczulnym albo w mięśniach poprzecznie prążkowanych czy gładkich, zaleca się bądź to pogłębiać eksplorację, bądź dążyć w pierwszej kolejności do unormowania lęku. Oznacza to, że pacjent przeżywający silny nieuświadomiony lęk w sytuacji terapeutycznej, powinien otrzymać jasne informacje i odpowiedzi terapeuty. Wyczerpującą listę symptomów wskazujących na to, czy lęk jest dobrze czy słabo tolerowany, dostarcza Jon Frederickson (zob. literatura poniżej). 

Zastrzeżenia wobec odsłaniania się terapeuty 

- Ujawnianie własnego przeciwprzeniesienia to mocny komunikat. Dzielenie się nie może być acting out’em - sposobem na rozładowanie własnych emocji. Kiedy terapeuta czuje się przytłoczony rozmiarem bólu klienta, albo jego miłosnymi czy nienawistnymi uczuciami, albo zależnością, może użyć odsłonięcia do zneutralizowania własnego napięcia. Zatem nieodparta chęć, by coś od siebie powiedzieć, jest raczej powodem do odroczenia tego pomysłu choćby na kilka sekund niż natychmiastowego zdeponowania pacjentowi własnych treści. 
- Powinniśmy być uważni na to, że pacjent może poczuć się winny z powodu określonych uczuć terapeuty, może odebrać jej jako sugestię, że to on je wywołał. Dotyczy to zarówno tzw. pozytywnych jak i negatywnych uczuć.
- Dzielenie się terapeuty nie może być wtargnięciem w intrapsychiczny świat klienta ani przerywaniem jego procesu zgłębiania samego siebie. Zajmowanie uwagi pacjenta sprawami terapeuty nigdy nie będzie terapeutyczne. Sesja jest dla klienta, nie dla terapeuty. W skrajnym przypadku doszłoby do odwrócenia ról. Gary Yontef określając warunki dialogu egzystencjalnego Ja-Ty pisze o zasadzie niewykorzystywania klienta. To pacjent jest celem. Terapia jest dla pacjenta, nie pacjent dla terapii ani dla wypełnienia założeń terapii. 

Kiedy pacjent pyta 

Terapeuta zapytany o coś, co dotyczy jego samego dobrze zrobi, jeśli każdorazowo rozważy, co będzie lepsze: ujawnienie czy zachęcanie do badania. Udzielenie bezpośredniej odpowiedzi zamyka możliwość dalszej eksploracji. Jeśli klient na przykład zapyta terapeutę, czy ten lokal jest jej / jego mieszkaniem, oczywiście można zamknąć temat i uniknąć niezręczności odpowiadając, że nie, ale można też zaprosić do nazwania uczuć (np. obaw) i skojarzeń towarzyszących temu pytaniu. Podobnie z mnóstwem innych pytań. Z biegiem czasu terapeuta może nauczyć się rozróżniania pytań retorycznych, natrętnych, niewinnych, powodowanych chęcią zmiany tematu, uzyskania przewagi, od pytań bezpośrednich, serdecznych, wymagających werbalnej odpowiedzi.

Kompromisem w sytuacji, kiedy klient pragnie ode na specyficznych informacji o nas samych, możemy powiedzieć: Nie mam przeszkód, by odpowiedzieć na to pani / pana pytanie, ale najpierw chciałbym usłyszeć, co mówi mi pani / pan o sobie tym pytaniem? Jakie są pani / pana fantazje na ten temat?

Czasem możemy czuć się przyłapani przez pacjenta na odczuwaniu czegoś i prawda emocjonalna jest wówczas najważniejsza. Nie oznacza to, że terapeuta ma zawsze odpowiadać w takiej sytuacji od razu, może potrzebować czasu, by zrozumieć, co się stało. Może więc powiedzieć: Istotnie, pani wypowiedź wywołała wiele moich myśli i odczuć, ale muszę je przemyśleć, zanim będę mógł coś o tym powiedzieć.Jedną z przeszkód, jakie terapeuci mogą mieć w wyrażaniu własnych uczuć, może być poczucie winy lub wstydu z nimi związane.

Na marginesie: uważam, że w czasie zagrożenia wynikającego z epidemii covid-19 właściwym a nawet koniecznym jest odpowiadać wprost na pytania klientów o to, czy jesteśmy zdrowi i jak ogólnie się czujemy zamiast zgłębiać charakter ich ciekawości. Celem jest poczucie stabilności procesu terapeutycznego i zapobieżenie niepotrzebnym rozmyślaniom klientów i stanie zdrowia terapeuty.  

Problem ujawniania złości 

Uważam, że jest mało sytuacji, kiedy informowanie pacjenta o odczuwanej przez terapeutę złości byłoby konstruktywne terapeutycznie. Potrzebna jest tu szczególna ostrożność i wyczucie, ponieważ łatwo wywołać walkę lub poczucie bycia zaatakowanym. Terapeuta powinien umieć odpowiedzieć sobie na pytania: 

A) Czy pacjent w oczywisty i świadomy sposób przekracza jego granice fizyczne, psychiczne? (rzadki scenariusz)
B) Jakiego naszego słabego punktu dotyka klient? W jaki sposób rani nas, tak że odczuwamy wobec niego reaktywną potrzebę obrony? Może odsłania bezradność, niespójność, może psuje nam terapeutyczne plany? (częsty scenariusz
C) Czy mamy do czynienia z przeciwprzeniesieniem zgodnym lub identyfikacją projekcyjną, czyli odczuwamy treści emocjonalne umieszczane w nas przez pacjenta? (dość częsty scenariusz)

Ponieważ identyfikacja projekcyjna jest wczesną formą komunikacji słabo rozwiniętego ego dziecka z rodzicem, zadaniem psychoterapeuty jest przyjąć, kontenerować a następnie następnie oddać te treści pacjentowi w przystępnej formie, nie zaś wpychać mu je z powrotem. Klienci potrzebują, by ich terapeuci czuli i wyrażali to, czego oni sami nie mogą znieść i wyrazić.

Jak zwykle niezawodna Nancy McWilliams podaje przykład umiejętnego podzielenia się irytacją wobec autodestrukcyjnego pacjenta, który ponownie naraził się na poważne niebezpieczeństwo, mimo wielu miesięcy pracy nad tym problemem. Pacjent pyta, czy terapeuta jest na niego zły. Zamiast badania znaczenia pytania lub "odbijania piłeczki", terapeutka powiedziała: Nie jestem uradowana, że znowu uprawiała pani seks bez zabezpieczeń z nieznajomym. Jeśli chce pani zdenerwować terapeutkę, to jednym z lepszych sposobów jest nieustanne pokazywanie jej, że jej wysiłki, by stała się pani mniej autodestrukcyjna, idą na marne. Jaka jest pani reakcja na to, co powiedziałam? W następnej kolejności terapeutka badałaby, czy klient spotyka się z podobną irytacją ze strony innych oraz sprawdziła cel podania terapeutce tej informacji. 

Zgodność z paradygmatem psychoterapeuty 

Zachęcam cię do przemyślenia: czy wiesz, na czym opiera się stanowisko twojej szkoły terapeutycznej odnośnie odsłaniania się? I co o nim sądzisz? Czy rozumiesz stanowisko innych szkół w tej kwestii przed zadeklarowaniem ewentualnego „nie zgadzam się”?

Terapeuci humanistyczni stosunkowo często posługują się odsłanianiem własnych przeżyć. Nie oznacza ono jednak mówienia spontanicznie wszystkiego, co „przyniesie ślina na język”. W psychoterapii Gestalt odsłanianie się terapeuty jest zintegrowane z myśleniem, refleksją i w pewnym sensie zdyscyplinowane. Wymaga według mnie ogromnego wyczucia, znajomości siebie, a i tak nie eliminuje to ryzyka pomieszania odnośnie tego, co jest czyim materiałem, co jest przyczyną a co skutkiem. Nie znam terapeuty, który zaprzeczyłby, że pracuje „na relacji”, jednak różnie to rozumiemy. Praca „na relacji” korzystająca z wnoszenia przez terapeutę własnych emocji podczas sesji wymaga według mnie najbardziej precyzyjnej i aktualnej samoświadomości a to oznacza potrzebę własnej terapii i to pewnie nie jeden raz. Psychoterapeuci będący z założenia bardziej powściągliwi w ujawnianiu siebie, np. terapeuci psychodynamiczni, mogą uniknąć problemu zamieszania, walki ponieważ przyjmują mniej reaktywną postawę. Przyjęcie postawy nieodsłaniania się w pewnym sensie upraszcza i klaruje sytuację, ponieważ terapeuta nie dokłada zbyt wiele swojego materiału problemowego. Spotkałem się też ze stanowiskiem w psychodynamice, że to, co się dzieje emocjonalnie z terapeutą mówi przede wszystkim o pacjencie, stąd zadaniem terapeuty jest raczej to rozumieć, niż ugłaśniać.
Ścisłe trzymanie się wytycznych szkoły ma też inne plusy; daje terapeucie pewność, bezpieczeństwo, co z kolei przekłada się na bezpieczeństwo klienta. Terapeuci humanistyczni dążą do kontaktu opartego na maksimum rzeczywistej relacji i minimum przeniesienia. Wysuwam więc tezę, że terapeuta preferujący odsłaniający styl interakcji a mający „martwą strefę” znajomości siebie, np. swoich obszarów narcystycznych, może niechcący skomplikować sytuację bardziej niż terapeuta pracujący w sposób nieodsłaniający się.  

Trudno o uniwersalną regułę 

Psychoterapia to bardzo złożona sytuacja a reguły tradycyjnych szkół bywają zbyt upraszczające. Każdy rodzaj reagowania terapeuty ma swoje konsekwencje, plusy i minusy. Mówi się, że podstawowa korzyść nieujawniania siebie, to ułatwienie projekcji i przeniesienia, które następnie mogą być badane. Sądzę jednak, że nie sposób sprowadzić zagadnienia do reguły typu „jak zrobię A (np. będę liczeć, zachowam niewzruszoną twarz) to nastąpi B (np. projekcja)”. Bo kiedy ujawnię siebie, również może nastąpić przeniesienie lub projekcja, tak jak występuje ono ciągle w prywatnych relacjach. Przykładowo, problemy w relacji małżeńskiej mogą być wyjaśniane jako koluzja przeniesień. Jeśli więc pozwolę zbliżyć się klientom do siebie, klienci mogą doświadczyć wzrostu, ale czasem mogą z tego także wyniknąć problemy.

Podsumowując, uważam, że odsłanianie siebie to cenna i odpowiedzialna technika, wymagająca zarówno wiedzy jak i samoświadomości oraz wyczucia. Musi być też wewnętrznie zgodna z terapeutą i jego stylem: nie możemy dzielić czegoś, czego nie mamy lub nie chcemy w danym momencie wnieść. Wydaje mi się też ważne osobiste przemyślenie i „przetrawienie” przez każdego terapeutę, z jakich powodów i w jakim celu przyjmuje określoną postawę w swojej pracy wobec zagadnienia dzielenia się własnymi odczuciami.

Odsłanianie się może być darem, prezentem. Ale wiemy, jak to bywa z darami... Dar może być niezręczny, kłopotliwy, nietrafiony, przytłaczający, zobowiązujący albo może też mówić więcej o preferencjach dającego niż potrzebach obdarowanego (a nie o to nam w psychoterapii chodzi). Dar może też poruszyć, otworzyć i przemienić i takiego szukamy dla naszych pacjentów.

Zapraszam terapeutów i pacjentów do podzielenia się doświadczeniami z terapii na temat odsłaniania się przez terapeutę…

Literatura:

I. Yalom, Dar terapii, wyd. IPZ, str. 80 i następne.

G. Yontef, Dialog w terapii Gestalt, w: Rezonans i dialog nr 1, wyd. PTP 1988.

James D. Guy, Życie Osobiste Psychoterapeuty. Znaczące Wydarzenia Życiowe, w: www.psychiatriapsychoterapia.pl PTP.

A. Bateman, P. Fonagy, Terapia oparta na mentalizacji a zaburzenie osobowości borderline, w: Psychoterapia Psychodynamiczna Zaburzeń Osobowości, wyd. UJ, str. 251 i następne.

N. McWilliams, Psychoterapia psychoanalityczna, wyd. Harmonia, str. 226.

K. J. Maroda, Techniki terapii psychodynamicznej, rozdz. V, wyd. UJ, 2014.

J. Frederickson, Współtworzenie zmiany, wyd. Harmonia, str. 54.

Brak komentarzy:

Publikowanie komentarza